terça-feira, 10 de fevereiro de 2009

Aprenda como fazer uma anotação de enfermagem

Esta é uma anotação de Tec de enfermagem

Vou lhe mostrar uma sequência,começando por,


-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc...)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,TAX,FC,FR)



Dentro dessa sequencia deve haver.


Deve abranger:
- Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
- Locomoção; acamado, deambulando.
- Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
- Dreno, cateter,caso houver
- Abdômen; globoso,distendido
- Sondas; fechada ou aberta
- Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
- Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
- Queixas; náuseas, dor, etc.





Exemplo de anotação de admissão.


Paciente João,deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abominais. Apresenta-se acordado,lúcido,corado,hidratado,ictérico,acianótico.PA 120x70 TAX38.5 FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta,foi realizado banho no leito.Respiração espontânea,em uso de sonda vesical fluindo bem,acesso periférico em MSE ,abdome globoso,funções vesico intestinais presentes,MMII sem anormalidades.OBS paciente apresentou episódios eméticos as 10hs.----------------fecha com assinatura



Exemplo de anotação de paciente internado.


07:00hs- Paciente lúcido,desorientado, em seu 4° dia de internação por ITU(infecção do trato urinário), cooperativo,deambulando sob auxilio da enfermagem,hidratado,febril(37.8°C),normocardico,eupneico,normotenso,com acesso periférico em MSD em região de face dorsal da mão,sem sinais flogísticos.Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesico intestinais presente ..........Assinatura.

150 comentários:

  1. gostei dessa evolução lendo ela fica ate mais facil pra nos que somos estagiarias fazer as nossas evoluções! obg mesmo.
    e-mail: f.ariane@yahoo.com.br ou
    deliciaariane@hotmail.com.

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    1. Isso é uma anotação moça e não evolução.
      Só pra informar.😉

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  2. adorei a evolução! principalmente pelo fato de seguir uma sequencia dos acontecimentos!

    e-mail: denyse.sousa@bol.com.br

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  3. Nane Paulistinha Estamos as ordens....

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  4. achei mas parecido com uma anotação de aux.de enfermagem.. do que uma evolução de enfermagem!

    mas esta boa para anotação e n para evolução!

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  5. Achei que parecia mais com uma anotação que uma evolução.

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    1. Pq é uma evolução de tec de enfermagem.

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    2. Amei essa evolução
      my.mayarasikvasantos@outlook.com

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  6. Este comentário foi removido pelo autor.

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  7. mim ajudou muito mesmo independente de quem seja vc dever ser um bom profissional

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  8. OI, só fiquei em dúvida pq vc disse:corado, hidratado,ictério, o paciente não esta hidratado...E episódios émeticos, é (medicamentos que produz vômitos) émese é que seria ato de vômitar.

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  9. OI, acho que toda evoluçao tem que ser com bem claresa. Adorei

    alee_sandra@hotmail.com

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  10. adorei a evolução me ajudou muito obg pela força

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  11. Não entendi. Como pode está com diurese espontânea e com sonda vesical? edeniltonmaia@hotmail.com

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  12. Olá, em minhas pesquisas sobre EVOLUÇÃO X ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM, encontrei seu blog, gostaria de ajudar em relação as definições, já que temos poucos estudos fidedignos e a maioria são contraditórios. Primeiro, tem que definir que evolução só é feita pelo enfermeiro, assim requer a SAE ( privativo do enfermeiro), deve detalhar tudo que vc colocou, porém, mais focado no exame físico, incluindo SSVV ( que vc colocou), não deve haver divergência de informações (corado x ictérico/ diurese por sonda x espontânea)parece que vc nem chegou perto do pte;os cuidados prestados por vc e se por outros e relevantes devem ser identificados por quem os fez; evitar utilizar termos subjetivos (aceitou bem a dieta) e sim se aceitou total ou parcial... Realmente está mais parecido com anotação de enfermagem ( que é feita por toda equipe, mais especificamente, auxiliares e técnicos de enfermagem, se não fosse pelos termos que denotam a avaliação física. Bom, espero que tenha ajudado e que todos os estudantes que realizam pesquisas pela internet sejam mais críticos em relação ao que estudam, dar preferência p artigos científicos, atuais e com confiança elevada. Até mais!

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    1. Ok!concordo plenamente com vc,parece algo feito em uma mesa se ver o paciente,faltou argumento relatos do próprio paciente em fim falta melhora mais...

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    2. Ok!concordo plenamente com vc,parece algo feito em uma mesa se ver o paciente,faltou argumento relatos do próprio paciente em fim falta melhora mais...

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    3. Ok!concordo plenamente com vc,parece algo feito em uma mesa se ver o paciente,faltou argumento relatos do próprio paciente em fim falta melhora mais...

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  13. obrigado ajudou muito.........

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  14. gostei da evolução!mais faltou algo como vc n começou Bom dia Sr ou Sr se apresentar sou enfermeira ,como esta, ta fazendo uso de algum medicamento, e dai a veriquar os outros procedimentos.

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  15. Pow se todos usacem a internet para fazer esse tipo de coisa que vc faz seria uma maravilha
    adorei a anotação de enfermagem. Ta me ajudando bastante.

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  16. então, concordo com o ser pensante, isso pra mim não passa de uma ANOTAÇÃO de enfermagem e não EVOLUÇÃO que é privativa do enfermeiro e para uma boa evolução, é necessário a realização do SAE, a avaliação do estado do cliente desde a ultima evolução até a do momento: se houve melhora ou piora nos aspectos observados, se o usuário do serviço está respondendo à assistência prescrita pelo enfermeiro, se há novos diagnósticos de enfermagem, se os problemas levantados nos diagnósticos anteriores foram resolvidos. a evolução serve para o enfermeiro avaliar se o cliente está respondendo à assistência elaborada através do SAE e determinar se será feito um novo planejamento, ou se deve-se seguir com os cuidados já prescritos. Já a anotação é um registro do momento do indivíduo, não envolve avaliações de estado geral, inferências: É o que o cliente mantém, procedimentos realizados, medicações administradas etc...

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  17. SER PENSANTE Obrigado pela seu comentario....realmente é uma anotação.
    Creio que tenha sido um errro gramatical......

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  18. O que seria da gente senão houvesse a internet para tirar nossas dúvidas,tbem acabei de terminar meu curso técnico de enfermagem,sempre fico em dúvida o que é evolução e anotação,mas qd se estar ja trabalhando fica mais fácil aprendendo no dia dia,bjos... meu email naifernanda@hotmail.com me add ai quem quizer

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  19. gostei paca desta aula...estou na seguda semana de estágio...agora sim vou deixa minha anotação bem mais completa. um abraços a todos..
    djsomfesta@hotmail.com

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  20. sabe o problema do enfermeiro é q eles ñ aceita que nós tec.de enfermagem somos capazes de fazer uma evolução melhos que a deles,as fiquem sabendo enfermeiros que nós,tec.de enfermagem somos autorizados por lei fazer evoluçao.

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    1. A lei determina que a evolução faz parte da SAE, que é privativo do enfermeiro

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    2. Não é que não aceitamos, é que regras são regras se a pessoa chama essa anotação de evolução imagina como seria os hospitais com essas "evoluções", como vcs repassariam as evoluções aos chefes de vcs??
      Bem vamos aceitar que cada coisa tem seu lugar..
      Vcs estudam pra serem tec. e aux. porém querem fazer a parte do Enf. bom, só me resta dizer que estão no curso errado...
      Vamos fazer facul??

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    3. E gente, ele disse #ANOTAÇÃO e não evolução, parem de criticar o autor, ele só quis ajudar.

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    4. E sem esquecer q na prática não tem técnico q não faça serviço do enfermeiro. Somos ótimas

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    5. Eu vi no curso q a evolução é cefalocaldal .. achei q essa tá meio bagunçada kk

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  21. falta muitas informações.Não deve colocar "sem anormalidades", não coloca normocárdio, eupneico, etc 37,8ºc não é febril,cuidado para não dar diagnósticos.

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  22. Gente pelo amor de Deus.. que confusão.. parem de criticar!!! O autor disse ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM!!!!!! agradeçam e pronto, se estão procurando evolução, vão procurar no Potter/Brunner... aff

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  23. Gente, concordo que é uma anotação, mas.... o autor colocou no início do post q era anotação... se não souber interpretar o que lê, fica bem difícil...

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  24. Tem gnt que não faz nada de bom,e crítica quem faz.

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  25. Gostei, mas de fato é uma anotação de enfermagem como o autor falou. Quanto a evolução, é privativo do enfermeiro, e concordo que muitos não sabem evoluir, tendo em vista que evoluir não é algo tão simples. Exige conhecimento científico e um bom exame físico. Atualmente a enfermagem evolui de acordo com os diagnósticos de enfermagem (certo), diferente do modelo biomédico.

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  26. Está muito bom,pois tenho uma anotação em maos de UTI' e não consigo faazer....

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  27. comecei agora o curso e ja tenho que entregar uma cimulaçao de uma anotacao e com essas explicaçoes ja me ajudam bastante....gostei muito

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  28. BOA-NOITE!GENTE SOU ACADÊMICO DE ENFERMAGEM, ATUALMENTE SOU TÉC. DE ENFERMAGEM, MAIS EVOLUÇÃO SOMENTE O ENFERMEIRO PODE FAZER, POIS ESTÁ CONTIDO PARTE DE EXAMES FISICOS, MAIS ANOTAÇÃO, TODA A EQUIPE PODE REALIZAR, O SERIA DOS ENFERMEIRO SE NÃO TIVESSE O AUX E TÉC. DE ENFERMAGEM QUE POR SINAL, É SUPER DESVALORIZADO, POIS NÓS FUTUROS ENFERMEIROS, APRENDEMOS COM OS AUX E TÉCNICOS, POIS SÃO ELES QUE PASSAM 24hRS COM O PACIENTE.

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    1. Por favor me ajude a fazer um relatório estou fazendo curso e não sei como fazer de paciente operativo me ajude

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  29. valeu,isso nos esclarece as idéias

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  30. OLA SOU ALANA ESTOU ESTAGIANDO E TINHA DIFICULDADE EM FAZER EVOLUCÃO..VENDO ESTA TUDO FICOU MAIS FACIL..BJS

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  31. gostei sim de sua evolução, gostaria de desabafar, pos muitos enfermeiros +- 95% dos formandos, são enfermeiros burocráticos, somos uma equipe e não precisamos de pessoas somente para dar ordens, com nariz em pé achando-se superior, precisamos de profissionais, humanizados, que se procupe com paciente e o olhe como todo, chegando junto sim quando necessário. Que tipo de profissionais estão saindo das faculdades?o que ás faculdades estão ensinado?pois chegam ao mercado de trablaho como verdadeiros ditadores.
    Sou técnica de enfermagem com muito orgulho.
    desculpa pelo desabafo.valeu

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  32. Os enfermeiros só sabem a teoria pq na pratica é totalmente diferente,els ñ sabem é nada.HA deles se ñ fossem os auxiliares e tecnicos todos tem q ser unidos pq são uma equipe.

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  33. estou terminando meu curso , gostei muito da sua anotação. Mais alguns colegas que já esta na área não nus ajudam.

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  34. gostei muito dessa anotaçoes me ajudaram bastante!

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  35. Adorei, me deu uma luz .. Obrigado!

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  36. MUITO BOM GOSTEI DA EVOLUÇÃO, ACHO QUE TEM GENTE AI QUE NAO SABE DIFERENCIAR ANOTAÇÃO DE EVOLUÇÃO. ESTÁ DE PARABÉNS

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  37. gostei muito ja nem lembrava mais, gosto de andar na técnica sempre.

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  38. não estamos precsando de enfermesa e sim de enfermeira de lider verdadeiro aquele que trabalha em grupo com seus tecnico

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  39. Valeu pela força e intenção e parem de criticar quem quer te ajudar!!!

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  40. a evolução ñ é feito só pelo enfermeiro ñ mas, pelos profissionais da área da enfermagem ...
    sou técnica e faço evoluçao de enfermagem , na evolução fica a história do paciente então quem acompanha são os técnicos ..
    quem tem que anotar e assinar é quem faz .......
    sem os técnicos os enfermeiros e os médicos ñ trabalhavam....
    muitas pessoas querem nos humilhar , se somos técnicos ou fizemos o curso é pq escolhemos mas quem quer pode muito mais que isso eu sou uma delas com o curso técnico e superior...
    Temos que trabalhar em equipe , ser mais humanos e sermos humildes................
    Hj agente cuida do paciente , amanhã o paciente pode ser cada um de nós....
    O futuro á Deus pertence....
    sou thainá tenho 21 anos de maceió -al , essa terra maravilhosa.........

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  41. a evolução ñ é feito só pelo enfermeiro ñ mas, pelos profissionais da área da enfermagem ...
    sou técnica e faço evoluçao de enfermagem , na evolução fica a história do paciente então quem acompanha são os técnicos ..
    quem tem que anotar e assinar é quem faz .......
    sem os técnicos os enfermeiros e os médicos ñ trabalhavam....
    muitas pessoas querem nos humilhar , se somos técnicos ou fizemos o curso é pq escolhemos mas quem quer pode muito mais que isso eu sou uma delas com o curso técnico e superior...
    Temos que trabalhar em equipe , ser mais humanos e sermos humildes................
    Hj agente cuida do paciente , amanhã o paciente pode ser cada um de nós....
    O futuro á Deus pertence....
    sou thainá tenho 21 anos de maceió -al , essa terra maravilhosa.........

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  42. gostei muito da ANOTAÇÂO DE ENFERMAGEM, muito obrigado vai me ajudar muito, criticas são boas, mas quando tem logica.

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  43. adore tem enfermeiro que esta e com inverja de nos tecnicos poque nos sabemos das tecnicas eles so sabe ds teoria bjs

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  44. ola adorei a anotação estou começando meu curso e essa anotação tirou muitas duvidas que eu tinha. obrigada valeu

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  45. É interessante ler os comentários acima... todos "auxiliares, técnicos, enfermeiros, médicos, coordenadores" aprendemos durante a formação a trabalhar em equipe. Cada um tem sua função, e deve cumprir o que lhe compete... todos sabem sua função, caso contrário não estariam trabalhando... todos têm dúvidas e ficam devendo algo, pois ninguém é perfeito... Enfermeiros não realizam todos os procedimentos, porém devem saber e fazer (é prá isso que serve o estágio), então é complicado dizer que Enfermeiros tem inveja, menosprezam ou coisas do tipo em relação aos Técnicos, sendo que todos devem trabalhar em equipe. O fato é que existem Enfermeiros idiotas, assim como existem Técnicos, Médicos e a mesma coisa em todas as profissões... Enfermeira em Uti Neo 7 anos...

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    1. 👏👏👏👏👏👏 Enfermeira recem formada.
      Parabéns pela resposta.

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  46. Muito bom me ajudou bastante.

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  47. O tópico ja condena, (Aprenda fazer anotações de Enfermagem)e que esta num diario de um Enfermeiro. Seria melhor dizer: Aprenda fazer EVOLUÇÂO de Enfermagem. Mas valeu a tentativa de ajudar.

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  48. Sou professor de enfermagem, e perante a lei, nenhuma EVOLUÇÃO realizada por auxiliares e técnicos é aceita, simplesmente porque a resolução COFEN 385/09 diz que somente (apenas) o enfermeiro pode fazê-la. Isso não significa que os técnicos e auxiliares não façam e alguns fazem muito bem, entretanto, para a lei, isso não deve acontecer. Já as anotações de enfermagem qualquer integrante da equipe pode fazer, e o autor deixou claro que isso é uma anotação e não evolução.

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  49. Realmente...tem gente que não tem capacidade de fazer nada e critica quem sabe e quem ensinar...gentinha mais otária, vai caçar um livro então e tenta fazer melhor...irggggg

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  50. Thaina, a Ser Pensante tem razão não leve para um lado pessoal, evolução é algo restrito ao enfermeiro nós técnicos de enfermagem somos responsáveis por anotar intercorrências que nós evidenciamos cuidando do paciente, evolução requer conhecimento da SAE coisa que nós técnicos não temos. Vc etá com os ânimos muito exaltados ponha-se no lugar de técnica não desprezada, mas tão útil como qualquer integrante da equipe. Lembre-se que nós técnicos não podemos trabalhar sem a supervisão de um enfermeiro no setor, embora muitas empresas fazem isso explorando mão de obra barata Super carregando os técnicos de enfermagem (ato inlegal). Eu como um futuro enfermeiro se por ventura trabalha-se com vc, vc teria problemas comigo em fazer a minha função que é a evolução de enfermagem, restrito ao enfermeiro. E a evolução sitada à cima está com sérios problemas de interpretação subjetiva, concordo mais uma vez com a Ser Pensante. Muito bem Ser Pensante! Meus Parabéns pelas observações antes que alguém queira usar a "evolução" como exemplo.

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  51. Está muito incompleto!!!

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  52. Pronto a discursão acabou qd o Doutor Manfred falou.As pessoas tem dificuldade em entender q o certo e certo aux/téc n é Enfermeiro!!!!!!!!!!!!!

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  53. Gostaria de orientação para fazer uma anotaçaõ de paciente em UTI.Por favor me ajudem!

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  54. adorei como voce faz suas anotações e evolucões

    estou muito grato,pois estou mim formando e tinha pouca noção de seria se eu conseguisse um trabalho no setor e ter de fazer uma evolução ou uma anotação na incerteza se meu eria aceitar o que estaria escrito para pessoa que vai min render ou um medico na hora da visita academica obrigado mesmo de coração

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  55. É muinto importante estas anotações e evoluções de enfermagem principalmente em casos como o meu que estou comesando estagiar,estou no terceiro semestre do curso de enfermagem,hoje é o terceiro dia de estágio no HCAA. UM ABRAÇO A TODOS. e-mail pimentel.andre@yahoo.com.br

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  56. alexandra_carvalho2011@hotmail.com23 de abril de 2012 07:35

    gostaria que vcs me ajudase a elaborar uma evolução da seguinte forma: com as queixas de insônia,cefaleia,pirexi,dispneia, com dificuldade de engolir e falta de sede,edema generalizado com anúria, caquexia, cianose, com dor na bexiga,dor muscular, plurido, sialorreia,bradpneico,baixa frequencia cardiaca, paralisia dos MMIISS, emese,necrose gradual do tecido,acumulo de pus no dreno de torax, acesso venoso inchado.por favor me ajudem

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  57. isso nao é evolução gente, presta atenção é ANOTAÇÃO caramba ta ai o nome e vcs confundem... ngm merece

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  58. amiga Alexandra Carvalho, vou te ajudar. ai vai.Para isônia tome chá de capim limão, Cefaléia-,batatas em rodelas bem jeladas na testa,Pirexi-banho frio,-Dispineia,alcanfro,-Dificuldade de engolir,chá gargarejo de romã,- bebe bastante água que dá vontade, já falei bastante águaresolve.-Carquexia, come muito bastante para ficar forte e bem nutrida. Cianose fique no sol para mudar de cor , ficar rosadinha.-Dor na bexiga coloque uma sonda .Dor muscular-malhe bastante os musculos todos os dias.-Plurido ,erva de bicho ,Sialorreia

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  59. A evolução de enfermagem que aprendi durante o meu tempo de aluna não se faz dessa forma, está parecendo mais com anotações de enfermagem.

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  60. Nao é uma evoluçao de enfermagem, pois nao tem termos tecnicos, nem condutas, a evoluçao de enfermagem é o respaldo legal, com ela estamos calçados de qualqer acusaçao futura, temos que colocar tudo que é feito com o paciente no momento da assistencia......

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  61. Enfermeira Gabriela10 de junho de 2012 13:29

    Isso não é uma evolução de enfermagem, está precária de informações e não segue a sequencia proposta pelo processo de enfermagem. Muitos dados importantes não estão descritos. Pouco serve para uma breve anotação.

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  62. Amigos , na realidade o colega, faz juz a precariedade que a enfermagem está passando, pois hoje o Enfermeiro em uma clinica Médica assume 42 paciente, onde tem que evoluir 10, ainda, fazer procedimentos referente ao Enfermeiro, e papel sobre papel.
    Então não dá para ficar enchendo linguiça.

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  63. que tipo de pessoa se diz aux/tec... e fica agindo com falta de ética, criticando os enfermeiros, sou enf....e prof...sempre me relacionei muito bem c meus alunos....infelizmente temos que conviver com esses tipos povo...que pena....

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  64. Adorei mim ajudou muito não ligui pra quem o critica.

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  65. A maioria das pessoas gostam mesmo é de criticar, porque logo no título diz que é uma anotação e não uma evolução.Sou técnica e costumo ler e saber interpretar o que leio. São pessoas cegas que não conseguem enxergar e interpretar o óbvio e vive apenas para criticar aos outros.¨É MAIS FÁCIL JULGAR AOS OUTROS DO QUE A SI PRÓPRIO¨.

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  66. QUE VERGONHA ANOTACÃO NÃO É,O PACIENTE ESTÁ CORADO OU ICTÉRICO,ACIANÓTICO.QUEM FOR FAZER ANOTACÃO SE DEFINE OLHE PARA O PACIENTE QUE NÃO PODE É TER ESTE TIPO DE ANOTAÇÃO COMO EXEMPLO PARA OS FUTUROS PROFISSIONAIS ASS;TEC ENFERMAGEM MEIRE F.M

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  67. QUE VERGOLHA NA ANOTAÇÃO O PACIENTE ESTÁ CORADO OU ICTÉRICO,ACIANÓTICO;REALMENTE COMO ESTÁ ESTE PACIENTE,SE DEFINA.OLHE PARA O PCTE E NÃO TERÁ DÚVIDA. O QUE NÃO PODE É TER UMA ANOTAÇÃO DESSE TIPO COMO EXEMPLO PARA OS FUTUROS PROFISSIONAIS TEC ENFERMAGEM MEIRE F.M

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  68. Quanta gente babaca um que escreve citou com S vai aprender a escrer bando de ANALFATAS todos.

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  69. ADOREI DA FORMA QUE VC ESCREVEU ME AJUDOU MUITO,SEI QUE DEVE SER UM ÓTIMO PROFISSIONAL,,,

    E VCS QUE NÃO AJUDAM MAS CRITICAM,,POR FAVOR SEJAM HUMILDE SERÁ QUE NEM ISSO VCS TEM?

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  70. SUA ANOTAÇÃO É CLARA MAIS AO MESMO TEMPO CONTRÁRIA.QUANDO FIZER UMA EVOLUÇÃO NÃO DEVE SER CONFUSA POIS PERDE A CREDIBILIDADE E ISSO É MUITO RUIM PARA O PROFISSIONAL

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  71. A pessoa que postou já disse que é ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM. O primeiro a comentar foi quem falou que era evolução e daí a confusão. Vocês precisam aprender a ler primeiro para depois aprender a fazer anotações. Não é bicho de sete cabeças, basta usar um mínimo de neurônios. Daí que temos tantos TE e AE desempregados. Parabéns para quem postou a anotação e atenção para simular com bastante clareza e confiança. Isso é indispensável.

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  72. ANOTAÇÃO É FEITA POR TODA EQUIPE DE ENFERMAGEM (TÉCNICO, AUXILIAR E ENFERMEIRO) E EVOLUÇÃO É FEITA APENAS PELO ENFERMEIRO GRADUADO (COM CURSO SUPERIOR). DEU PARA ENTENDER?

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  73. Olá adorei sua evolução , me ajudou muito viu . estava um pouco confusa . mas graças a Deus' estar tudo bem esclarecido . muito obrigado agradeço desde já .


    Há, estou cursando enfermagem , e estou no 2 modulo .

    meu nome e Luanna Nayanna

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  74. EU GOSTEI MUITO BEM ELABORADO PALAVRAS DIFICIES MAS QUE RESUMEM MUITA COISA E NEM PRECISA ESCREVER MUITO COLOCAR SOMENTE O NECESSARIO !!

    SUCESSO!!

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  75. Caramba tem gente que fica questionando quem é que faz a evolução e anotação.que coisa chata!
    evolução é só pedir no corem as funções do aux, tec e auxiliar.
    Paciente deu entrada na sala de urgência, proveniente da sua residência. Veio por meios próprios, acompanhada por familiar (esposa). Ao dar entrada apresenta – se lúcido orientada no tempo e no espaço, calmo, normotenso, normocárdico, apiretico, em ar ambiente com padrão respiratório confortável. Ao exame físico: couro cabeludo normal, face corada, simétrica, mucosas oculares coradas e lubrificadas, escleróticas anictéricas, pupilas isocóricas e fotorreagentes, pele com tugor e elasticidade mantida, tórax simétrico, com expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares presentes, abdome plano simétrico, indolor a palpação, ruídos hidroaéreos presentes e regulares. Peristalse presente, Sono preservado, evacuações presentes diariamente, com consistência pastosa. Nega alergia medicamentosa. Alega deambular com dificuldade. MIE com discreto edema, extremidades aquecidas e oxigenadas. Foi internado recentemente para cirurgia de prostatectomia com Dr. esta em recuperação da cirurgia, com curativo em ferida cirúrgica na cicatriz umbilical, e SVD acoplada ao dispositivo urinário, com retorno de urina clara, sem grumos (depósitos) no momento o reservatório contem 250 ml. Hoje veio para consulta ambulatorial com a Drª por dor na perna esquerda, após consulta foi diagnosticado TVP e indicado internação. Foi puncionado acesso venoso periférico para fluir hidratação venosa por venóclise em MSE. Soro glicosado 5% 500ml gotejamento em gravidade. Instalado pulseira de precaução de contato em MSD. Colhido swab nasal e entregue no laboratório. Admitido para tratamento e acompanhamento da Drª.A mesma ciente.

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  76. Quanta IDIOTICE dessa classe (enfermeirios) rsrsrsrs, porque brigarem tanto pra fazer uma EVOLUÇÃO se na hora de emergencia vocês ficam perdidos, sem saber o que fazer? kkkkkkkkkkk Sou tecnica e estou no quarto perido de enfermagem, trabalha na emergencia de um Hospital e vejo as MERDAS que muitos enfermeiros e enfermeiras fazem, então meus amores, mas do que uma evolução aprendam, a como se portar diante de uma parada ou de um TCE. Então senhores ENFERMEIROS E ENFERMEIRAS APRENDAM, APRENDAM, APRENDAM QUE DOI MENOS.

    Passar bem para os competentes um beijo e para os INCOMPETENTES (QUE SÃO MUITOS) dois beijoos :)

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  77. Bem li todos os comentários, o que me deixa chateada, uma profissão tão linda e muito competitiva. Pessoal, técnicos ou enfermeiros, todos trabalhamos com vidas, precisamos de humanização, não de pecuinhas. Tive ótimos enfermeiros e enfermeiras como professores e cordenadores de equipe, assim como também maravilhosos colegas tecnicos de enfermagem. Maus profissionais existem em todas as áreas, mas cada um de nós temos que trabalhar com amor e dedicação,respeitando e tendo ética profissional.A pessoa que postou inicialmente, tentou passar e ajudar a ter uma idéia de como fazer anotações de enfermagem.Quanto as teminologias, fica a critério de cada um conhecer,estudar, lidamos com vidas, por isso temos a obrigação de sabermos e cada vez mais, buscarmos conhecimentos, principalmente lermos muito, cuidar o que escrevemos.Não importa se sou técnica de enfermagem, importa é o que faço, a qualidade do meu trabalho, em todas as profissões existem subordinados, isso se faz necessário, precisamos dos enfermeiros (as), precisamos de alguem pra cordenar a equipe, assim como eles também precisam de nós técnicos, é uma troca. O bom enfermeiro faz uma equipe maravilhosa, competente.Precisamos uns dos outros, cada na sua função.SOU TÉCNICA DE ENFERMAGEM COM MUITO ORGULHO, amo o que faço.Meu nome é Claudete C. da Silva, meu email: claudetecalheiro@hotmail.com. Abraço a todos os colegas de profissão, aproveito para agradecer aos meus professores e professoaras enfermeiros(as), que me encinaram teorias e práticas da enfermagem.

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  78. Gostaria de uma ajuda sobre admissão de enfermagem que tenho que ter neste conteúdo .

    Banho no leito
    Teve febre
    Tomou remédio em 2 horas em 2 horas
    Comeu todo almoço
    Vomitou as 7:30 h
    Usa dentadura
    Teve tontura ao levantar da cama
    Nao fez coco
    Queixar dor no joelho esquerdo
    Na sonda de demora fez 20 ml de xixi (svd)
    Foi pegado veia na mão direita
    Quando chegou tinha uma ferida fedida e que sanguava muito na perna direita
    Foi mandado p cirurgia as 7:hs do dia seguinte
    O curativo foi trocado

    Gostaria de ajuda na minha anotação com todos estes conteúdo que escrevir obrigado.

    ia_custodio23@hotmail.com


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  79. Gostaria de uma ajuda sobre admissão de enfermagem que tenho que ter neste conteúdo .

    Banho no leito
    Teve febre
    Tomou remédio em 2 horas em 2 horas
    Comeu todo almoço
    Vomitou as 7:30 h
    Usa dentadura
    Teve tontura ao levantar da cama
    Nao fez coco
    Queixar dor no joelho esquerdo
    Na sonda de demora fez 20 ml de xixi (svd)
    Foi pegado veia na mão direita
    Quando chegou tinha uma ferida fedida e que sanguava muito na perna direita
    Foi mandado p cirurgia as 7:hs do dia seguinte
    O curativo foi trocado

    Gostaria de ajuda na minha anotação com todos estes conteúdo que escrevir obrigado.

    ia_custodio23@hotmail.com


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  80. O problema está na interpretação e na falta de ética a qual é sempre explícita entre essa classe.
    Sou técnica e convivo diariamente com problemas semelhantes.

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  81. porque,nos tec de enfermagem somos tao umilhados?

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  82. MUITO OBRIGADA ESSA ANOTAÇÃO TIROU MINHAS DUVIDAS

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  83. Anotação de Enfermagem é Diferente de Evolução de Enfermagem.

    Vi que a enfermagem é uma classe muito desunida! Porque? por que alguns Aux e téc.em enfermagem não conseguem passar em um vestibular publico ou nao tem dinheiro para pagar uma faculdade de enfermagem particular e atrapalham o serviço do ENFERMEIRO que estudou 4 ou 5 anos e tem conhecimento cientifico para exercer a profissão!
    Prática comum é pra aux e téc. em enfermagem. conhecimento cientifico deixa para os Graduados.
    Obrigado.

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  84. Temos que deixar de tentar sermos uns melhores que os outros e fazermos uso do juramento da enfermagem: "Cuidar e lutar pelo bem estar de nosso próximo como gostaríamos de ser cuidados. Bem fazia a Florence que tinha em seu coração um forte desejo de ajudar. A enfermagem está fugindo muito de suas origens.

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  85. Nossa, eu nao sabia por onde começar,obg me ajudou muito...

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  86. tirou algumas duvida minha ,ajudou bem .

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  87. Gostei muito desse jeito de fazer evoluçaõ é muito mais facil....Pois ainda ñ aprendir a fazer evolução certo.....mais assim ficou muito mais facil.
    bjsss muito obg

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  88. queria saber por onde comeco fazendo o exame fisico e como usar os nomes certos?

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  89. muito bom assim fica mais facil entender ,bem explicado adorei

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  90. gostei das anotações, poderia me envia uma anotaçao de enfermagem em uti neonatal
    obrigada..

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  91. gostei dos exemplos de evolucão tirou algumas duvidas acho que tem emprego para todos ningue e melhor doque ninguem todos somos capazes obrigado

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  92. gostei dos exemplos de evolucão tirou algumas duvidas acho que tem emprego para todos ningue e melhor doque ninguem todos somos capazes obrigado

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  93. Estou estudando enfermagem,e gostei dessa evolução, tirou algumas das minhas duvidas.

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  94. Sou técnica de enfermagem formada a dez anos e, Enfermeira foramada a dois anos e, tenho certeza de que tecnico de enfermagem faz anotação e enfermagem e enfermeiro faz evolução de enfermagem o que é PRIVATIVO do enfermeiro,

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  95. Legal!!! Mais só houve um erro é sintomas subjetivos e não sinais dito pelo paciente.

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  96. realmente besclareceu as minhas duvidas;uma evoluçao clara e ascessivel...

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  97. Gostei de sua anotação, mas você colocou na anotação no paciente com internamento que ele estava desorientado.. como foi encaminhado banho de aspersão? não seria :" Foi realizado banho no leito. " ? Fora isso, a anotação esta otima.
    Bjs

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  98. gostei da anotação e li alguns comentários , mas eu queria mesmo é evolução !!!

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  99. Que coisa em cade o espirito de equipe a pessoa coloco o comentario dela ai da mas boa intensões e o povo so que critica , .. ashuahus Aprendi o curso inteiro que a primeira coisa na enfermagem é equipe e ta faltando em , :(

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  100. Aprendi no curso que a enfermagem tem que se sempre unida mas me parece que nem todo mundo aprendeu , pque uns so critica o trabalho do outroo, Ta que não ta aquelas coisas mas a compreensão ajuda muito , :)

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  101. meu Deus fico impressionada com tanta rivalidade, enfermeiro x tec de enfermagem, gente a enfermagem é composta de enfermeiros, técnicos e auxiliares, juntos formam uma equipe, é ridículo éssa disputa de quem sabe a teoria, quem sabe a pratica, quem sabe mais quem sabe menos, quando o objetivo é um só; cuidar do paciente, é por essa e outras que a enfermagem não vai pra frente, falta união pra crescerem juntos. vamos mudar esses pensamentos pequenos e lutar por nossos ideais. já fui técnica e hoje sou enfermeira. e uma coisa que me deixa muito triste é essa divisão essa rivalidade. vamos crescer juntos!!!!! vilma

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  102. Pode o paciente esta lúcido e desorientado?


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  103. Muito boa a as anotaçõs me ajudaram muito.

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  104. adorei o ex de anotação.gente,vcs ñ sabem q o tec. tm faz evolucão de paciente?

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  105. realmente evolução deveria ser exclusivo do enfermeiro,mais como eles são em pouco numero ,ai o trabalho sobra nas cotas do tec.msm,
    acho q nós fazemos um trabalho pesado deveriamos ter um salário mais justo.

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  106. realmente evolução deveria ser exclusivo do enfermeiro,mais como eles são em pouco numero ,ai o trabalho sobra nas cotas do tec.msm,
    acho q nós fazemos um trabalho pesado deveriamos ter um salário mais justo.

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  107. adorei o ex de anotação.gente,vcs ñ sabem q o tec. tm faz evolucão de paciente?

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  108. Evolução de Enfermagem, Exame Físico, Anamnese, Diagnósticos de Enfermagem é privativo do Enfermeiro, não compete ao Técnico em Enfermagem e nem ao Auxiliar Técnico em Enfermagem evoluírem seus clientes.
    Na verdade percebo uma grande convergência nas colocações de alguns colegas aqui no que tange o assunto, ex:
    A Thaina coloca que: a evolução ñ é feito só pelo enfermeiro ñ mas, pelos profissionais da área da enfermagem. Mentira, sim é feito pelo Enfermeiro, e perceba que a Thaina tem preguiça de escrever, vejam lá, ao invés de colocar NÃO ela coloca apenas n, rs, Imagino que além que estar fazendo atividades privativas nossas, Enfermeiros,.ela ainda tem seus vícios, rs. Acorda menina!!!!

    Veja outra postagem de um (a) colega: A pessoa se identifica como SER PENSANDE e faz sua colocação sobre o assunto e em seguida o individuo coloca assim>>>>>>parece que vc nem chegou perto do pte;os cuidados prestados por vc Entende-se que ela chegou perto de um pacote e não de um cliente/paciente né. A mesma utiliza pte para identificar como paciente. Horrível isso!!! Acorda Enfermeiro (a), utiliza-se a palavra certa, preguiça de escrever? rs
    Sempre falo aos meus alunos da graduação que Enfermeiros tem preguiça de escrever. Percebam!
    Abraços a todos!!!

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  109. gostaria de saber quais os aspectos devem ser relevantes em uma anotaçao de enfermagem?

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  110. muitos comentários desnecessários e muitos graduados que não sabem interpretar! gente é anotaçãooooooo de enfermagem porrraaaaa!!!!

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  111. POR ISSO QUE A ENFERMAGEM N VAI PRA FRENTE POIS TODO MUNDO ADORA CRITICAR....O CARA POSTOU AS ANOTAÇÕES, MAS TODOS FALAM EVOLUÇÃO....É MODO DE FALAR.... AI TEM GENTE QUE ADORA CRITICAR....

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  112. o enfermeiro adora falar de atribuição....mas quando esta com preguiça de fazer curativo...o coitado do técnico que vai....... sempre foi assim......amigos lembrem-se que florence mudou a história com um pouco de limpeza e boa vontade...n sabia o que era nem conceitos de contaminação...agora vcs fazem faculdade...se enchem de lixo teórico e fizeram o que até hoje pela profissão ou por alguém??/? Acorda

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  113. Obrigado, todas as informações foram muito útil para, sou técnico enfermagem mais to fora do mercado de trabalho a 5 anos e vou começa trabalha agora.
    Mas vejo muitas adventícia entre estes profissionais é tão fácil respeita a ira quia e o conhecimento de cada individuo, por que todos tem a mesmo valor e nem uma sem harmonia, sem companheirismo nunca serão vencedores pois todos luta pelo o cliente ou paciente este é o nosso objetivo final leva conforto, confiança e a garantia de melhora para todos.
    Muito obrigado foi de grande valia para ver todos estes debate. Email.bill.f.o@hotmail.com

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  114. Vamos lá. Trabalho no Coren e vou explicar o que eu cobro nas fiscalizações. Evolução de enfermagem é realizada pelo Enfermeiro porque trata de informações sobre o paciente em um período de 24 horas, exigindo para isso o exame físico, como o paciente evoluiu diante das ações de enfermagem que foram prescritas e se houve mudança de diagnósticos de enfermagem. As anotações são para assuntos mais pontuais, por exemplo, uma aspiração ou um curativo que realizei. Quanto à SAE, a Resolução Cofen n° 358/2009 informa no Art 4° que são privativos do Enfermeiro apenas o Diagnóstico e Prescrição. O Técnico pode participar das outras etapas naquilo que lhes couber e seu grau de formação permitir.
    priscilla.oliveira@coren-df.org.br

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  115. se vcs prestarem atençao ao inves de criticar veriam que ´´e dica de enfermagem pra tecnico...
    obg me ajudou muito!!!

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  116. NÃO VI EM NENHUM MOMENTO A PESSOA SE REFERIR AO MATERIAL COMO EVOLUÇÃO . SE TRATA DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM .LEIAM ANTES GALERA!!

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  117. Ex: de Anotação de Enfermagem
    07h10min horas prostrado decúbito lateral direito, dormindo mantendo
    cateter venoso periférico MSD face interna do antebraço para soroterapia e
    medicação, CVD com débito satisfatório amarelo cítrico. 08h00,desjejum assistido boa aceitação, 01 copo de café com leite e 04 bolachas de
    água e sal. 09h00, realizado higiene oral, banho no chuveiro em
    cadeira higiênica pela enfermagem, curativo em úlcera por pressão, região
    sacra IV grau,apresenta tecido de granulação feita limpeza com SF0, 9% uso
    de papaína a 2%, ocluso com gazes fixado com micropore, massagem de
    conforto com óleo de girassol desprezado 300mls de diurese, eliminou fezes
    em pequena quantidade, cor amarelada.10h00 apresentou alterações
    de níveis pressóricos PA 160 X 110, medicado com itens 8 PM – 10h30min
    feito teste capilar glicêmico, apresentou alterações 385 mg / dl administrado insulina conforme esquema da PM 11h00, feito mudança de decúbito lateral direita para DDH com cabeceira elevada Carimbo

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  118. O mentor deste conteúdo está de parabéns, teve coragem de de expor suas idéias para mudanças de paradigmas sobre anotação de enfermagem, o precisamos é mudar a cultura de usar palavras. Ex: deambulando é de competência médica, a equipe técnica deve anotar andando, contactuando é união de dois corpos, devem anotar conversando, visico intestinal é de competência do Enfermeiro a equipe técnica deve anotar urina e fezes, os banhos são de acordo com o grau de complexidade, tomou banho no chuveiro é para paciente do autocuidado, tomou banho no chuveiro em segurança na cadeira higiênica paciente da intermediária, feito banho no chuveiro pela enfermagem em cadeira higiênica ou feito banho no leito são pacientes de cuidados semi intensivos ou cuidados intensivos, enfermagem precisa de capacitação, aperfeiçoamento. Reciclagem soa mal não somos lixo.

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  119. O mentor deste conteúdo está de parabéns, teve coragem de de expor suas idéias para mudanças de paradigmas sobre anotação de enfermagem, o precisamos é mudar a cultura de usar palavras. Ex: deambulando é de competência médica, a equipe técnica deve anotar andando, contactuando é união de dois corpos, devem anotar conversando, visico intestinal é de competência do Enfermeiro a equipe técnica deve anotar urina e fezes, os banhos são de acordo com o grau de complexidade, tomou banho no chuveiro é para paciente do autocuidado, tomou banho no chuveiro em segurança na cadeira higiênica paciente da intermediária, feito banho no chuveiro pela enfermagem em cadeira higiênica ou feito banho no leito são pacientes de cuidados semi intensivos ou cuidados intensivos, enfermagem precisa de capacitação, aperfeiçoamento. Reciclagem soa mal não somos lixo.

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  120. Ex: de Anotação de Enfermagem
    07h10min horas prostrado decúbito lateral direito, dormindo mantendo
    cateter venoso periférico MSD face interna do antebraço para soroterapia e
    medicação, CVD com débito satisfatório amarelo cítrico. 08h00,desjejum assistido boa aceitação, 01 copo de café com leite e 04 bolachas de
    água e sal. 09h00, realizado higiene oral, banho no chuveiro em
    cadeira higiênica pela enfermagem, curativo em úlcera por pressão, região
    sacra IV grau,apresenta tecido de granulação feita limpeza com SF0, 9% uso
    de papaína a 2%, ocluso com gazes fixado com micropore, massagem de
    conforto com óleo de girassol desprezado 300mls de diurese, eliminou fezes
    em pequena quantidade, cor amarelada.10h00 apresentou alterações
    de níveis pressóricos PA 160 X 110, medicado com itens 8 PM – 10h30min
    feito teste capilar glicêmico, apresentou alterações 385 mg / dl administrado insulina conforme esquema da PM 11h00, feito mudança de decúbito lateral direita para DDH com cabeceira elevada Carimbo

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  121. Pois é eu trabalho em home care ,essa última anotação de enfermagem do enfermedy Silva , no home care e considerado evolução de enfermagem, é dessa forma faço e evolução, agora que vejo que é totalmente diferente as evolução e anotação de enfermagem..que no hospital e totalmente diferente de home care

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  122. Pois é eu trabalho em home care ,essa última anotação de enfermagem do enfermedy Silva , no home care e considerado evolução de enfermagem, é dessa forma faço e evolução, agora que vejo que é totalmente diferente as evolução e anotação de enfermagem..que no hospital e totalmente diferente de home care

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  123. olá,gostei muito da anotação.aproveito pra dividir uma angustia,tenho muita dificuldade pra elaborar prescrição de enfermagem,trabalho com saúde mental.Obrigado.(moisepifra@hotmail.com).

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  124. gostei ... assim fica mas fácil pois minha dificuldade no meu primeiro estagio é as anotações .. dos pacientes ... deixo aqui meu email para que eu possa tirar minhas dúvidas .. obrigado

    silvamonica813@gmail.com

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  125. Acredito que na "anotação" de Enfermagem, não é necessário colocar nada que esteja "normal", dentro dos padrões fisiológicos. Na anotação entende- se que aquilo que não foi escrito está dentro dos padrões da normalidade, também não é preciso acrescentar dados que por hora, já estão relatados em formulários em uso, como SSVV, medicações checadas e administradas e cuidados checados na prescrição de enfermagem e realizados. Todas as informações pertinentes ao exame físico em si, estarão registrados na "evolução" diária que é privatida ao enfermeiro. Nas anotações cabe ao profissional registrar eventos adversos, anormalidades e características que não seja possível identificar na checagem das prescrições médicas e de enfermagem.
    Espero ter colaborado.

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  126. Gostei muito desse exemplo, trabalho com Rone care e fico perdida com anotações.vc me ajudou muito.
    Silvaniaedeyvyd@gmail.com

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  127. Povo burro do caramba,seus pacientes estão mortos em suas mãos,o autor do post publicou uma ANOTAÇÃO e não uma evolução...
    Pelo amor de Deus lê ao menos o título...
    Aos que estão criticando dizendo sobre Evolução,acorda e aprenda a ler e interpretar,se não corre perigo de nem conseguirem interpretar receitas e prescrições médicas...��������

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  128. Eu sou acadêmica de enfermagem eu já vou ter uma base como fazer uma evolução muito obrigado

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