Aprenda como fazer uma anotação de enfermagem

Esta é uma anotação de Tec de enfermagem

Vou lhe mostrar uma sequência,começando por,


-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc...)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,TAX,FC,FR)



Dentro dessa sequencia deve haver.


Deve abranger:
- Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
- Locomoção; acamado, deambulando.
- Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
- Dreno, cateter,caso houver
- Abdômen; globoso,distendido
- Sondas; fechada ou aberta
- Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
- Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
- Queixas; náuseas, dor, etc.





Exemplo de anotação de admissão.


Paciente João,deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abominais. Apresenta-se acordado,lúcido,corado,hidratado,ictérico,acianótico.PA 120x70 TAX38.5 FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta,foi realizado banho no leito.Respiração espontânea,em uso de sonda vesical fluindo bem,acesso periférico em MSE ,abdome globoso,funções vesico intestinais presentes,MMII sem anormalidades.OBS paciente apresentou episódios eméticos as 10hs.----------------fecha com assinatura



Exemplo de anotação de paciente internado.


07:00hs- Paciente lúcido,desorientado, em seu 4° dia de internação por ITU(infecção do trato urinário), cooperativo,deambulando sob auxilio da enfermagem,hidratado,febril(37.8°C),normocardico,eupneico,normotenso,com acesso periférico em MSD em região de face dorsal da mão,sem sinais flogísticos.Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesico intestinais presente ..........Assinatura.